痔术后继发性出血发生原因与传统认识的异议

发布时间:2007-07-02    浏览次数:6383

摘要 目的:分析痔疮术后继发性大出血发生机理,如何避免术后大出血。方法:治疗时注意局部的生理解剖与出血发生的联系。本科对 3112 例痔疮患者进行的 HCPT 技术治疗。结果: 1036 例结缔组织外痔, 195 例内痔, 1881 例混合痔患者。全部病例经治疗后无继发性大出血的发生。结论:文章列举的创伤性治疗引起的术后大出血,关键在治疗部位过高引起,并非传统认为的原因。

关键词 痔疮 术后大出血 发生机理

英文摘要

Mechanism of hematorrhea after haemorrhodis operation-dissenting from traditional opinion

Abstract Objective Analysing the mechanism of hematorrhea after haemorrhoids operation and exploring how to avoid its occurance. Methods : 3112 individuals were treated with HCPT and the association between local histological structure and haemorrhoids was observed. Results : All persons including 1036 individuals suffered from external haemorrhoids , 195 individuals suffered from internal haemorrhoids , 1881 individuals suffered from mixed haemorrhoids had no hematorrhea after haemorrhodies operation. Discussion Over high treating sites rather than traditionally considered cause were responsible for the hematorrhea following haemorrhoids operation.

Key words haemorrhoids hematorrhea following operation Mechanism

从事肛肠专科的医生,对肛肠科常见病的治疗中内痔,混合痔术后发生的继发性大出血都较关心。查阅近几年来发表的《中国肛肠病杂志》及 全国性的肛肠学术会的论文集, 有多篇文章报道各种治疗技术引起术后发生的大出血的机理分析:如传统的外剥内扎的切除术, 5 篇文章中病例 87 例 [1][3][7][9][10] 。 红外线凝结器治疗引起的 8 例 [2] 直流电解原理的 2 例 [4][5] ,套扎引起的 5 例 [6] ,高频电灼 11 例 [8] ,消痔灵注射的 5 例 [11] , CO2 激光引起的 4 例 [9] ,在所有文章分析中均归结到两个方面:缝线或套扎物以及组织坏死脱落的过早,此时患者大便干结,排便用力过猛,将创面分开血管破裂而致继发性大出血。

我科于 1998-2000 年共接受 3112 例痔疮患者的治疗。现报道如下:

资料与方法

•  一般资料

经 HCPT 技术治疗的痔疮患者 3112 名 ( 详见下表 ) ,其中内痔在 III 期以上,表面糜烂出血,伴脱出者 112 例。混合痔中,环状混合痔内痔纤维化脱出者 1272 例。

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•  治疗方法

HCPT (高频电容场痔疮治疗)技术,为一种高频电容式电场,在痔组织中产生的一种内源性热,将痔疮破坏切除的有创治疗。具体治疗方法为:明确诊断,确定治疗部位,患者取相应体位,进行局部备皮消毒,局部浸润麻醉,松弛括约肌,痔组织充分暴露,高频电容式电极钳,钳夹痔疮基底部,踏脚控开关,根据痔组织基底大小不同,仪器自动控制工作时间,达到目的后仪器报警,停止工作。在接受治疗后 5-7 天,痔组织坏死脱落,治疗时注意,内痔部分不宜过高,即内痔的糜烂面上界为止。不宜向肠壁方向过深,钳夹在突出隆起的基底部不要过分牵拉。

结果

接受治疗后 5-7 天痔组织脱落, 9 天内血性渗出液排便时有少量出血,根据痔疮程度不同,完全愈合在 3-4 周不等,所有病例术后均无发生大出血。

讨论

认为内痔或混合痔的创伤性治疗,引起的继发性大出血,并非传统认识的。缝线或套扎物脱落创面分离血管破裂,这只是具备了出血压发生的一个条件,不是所有创面分离血管破裂都会发生继发性大出血。为说明这一现象可将临床内痔出血的症状为例。内痔患者就诊是以排便时出血来诊,患者主诉中描述,大便时出血十分严重,下蹲时呈喷射状,或血流不止等。但很少遇到内痔自然出血不止者。也很少见到有关出血性休克的报道。为什么内痔出血同样是粘膜糜烂血管破裂出血,未经止血措施而不会发生持续不止的出血,而手术的创面在数天后还会发生继发性大出血,其原因在于局部的生理解剖特点。当排便结束,腹压减轻,括约肌收缩起到压迫止血作用,这就给我们提示,直肠下端的生理解剖和痔疮症状发生的相互联系。有些权威专家的书中:“痔疮术后大出血的发生率允许在 5% 。”而对出血原因分析,首先认为缝线或组织脱落过早。但又如何保证不过早脱落,有些术后 14 天发生大出血,多少天脱落时正常不会发生大出向血?所有文章中都讲到大出血发现在排便后一至数小时,证明排便引起出血后并一直不止持续出血。这一点为什么与内痔出血不同?本文认为:关键是治疗部位,由于治疗创面过高,超过括约肌约束的范围,收缩的括约肌对其无压迫止血作用,因此在无排便腹压增加的情况下,也同样在出血不止。

在临床进行内痔检查时,患者取侧卧位,肛门镜插入肛门时,就可看到明显的出血,但取出肛门镜时不再出血,就是这一个原因。

痔疮的形成和症状的出血与局部的生理解剖有关,安全的治疗痔疮也与局部的生理解剖有紧密关系。因此提到有症状的部位是治疗的安全部位,如内痔糜烂出血和脱脂乳出的症状,均与其所处的局部生理解剖有关,由于局部受括约肌的约束,为直肠末端,在此静脉压力也最大,血管扩张突起在肠腔,局部狭窄。干燥粪便的磨擦,久而久之使表面粘膜糜烂,当腹压增加,血管压力增大血管破裂而出血,当腹压减轻,括约肌收缩起到压迫止血作用故不会发生持续性出血。因此提出术后大出血发生主要是治疗部位过高引起。那么治疗应掌握在什么范围,本人提出“有症状部位是治疗的安全范围,高度不要超过糜烂面的上界。”

参考文献:中国肛肠病杂志 16 卷 3 期, 1996.3

•  痔疮术后并发大出血的原因及防治, 58 页,陈孟燊

•  红外凝结器治疗内痔术后大出血 8 例报告, 34 页

•  内痔术后大出血的防治体会, 34 页

•  电子痔疮治疗仪致内痔术后大出血 2 例, 24 页, 94 年 14 卷 5 期

•  电子肛肠治疗仪治疗内痔致大出血 1 例, 15 页, 94 年 14 卷 5 期

•  中国肛肠病杂志, 1996.3 , 16 卷 3 期,痔疮术后出血原因及处理, 32 页,黄洪坤

•  痔瘘术后出血的病因及治疗 痔瘘术后大出血原因分析及防治对策(第八届全国学术会议大肠肛门论文汇编) 2001 年 9 月,杭州 315 页 王敏英,李久更 22 例

•  大肠肛门病研究新进展 陆金根 主编

•  痔术后大出血的临床分析 杨勇军, 174 (病例 22 )

10 、痔术后大出血原因分析与治疗 段延筑 169 (病例 12 )

11 、常见肛肠病问答 应文辉 编著 28 页